Herramientas para la participación por la salud

Presentación del módulo

Cualquier diseño de una política, un programa o cualquier acción comunitaria, comienza por la reflexión para identificar cuáles son los problemas que determinan la realidad que queremos cambiar o transformar.

En el caso de un proceso participativo esto se alcanza a partir del aporte de todos los actores sociales afectados por la materia sobre la que trabajamos.

Los objetivos del diagnóstico son dos básicamente: en primer lugar, ser capaces de establecer colectivamente el cuadro descriptivo de los problemas existentes. Y en segundo lugar, que la información construida en el diagnóstico tenga el suficiente poder estratégico como para poder diseñar participativamente a partir de él las líneas de acción que permitan mejorar la situación inicial de la que partimos.

Para alcanzar estos objetivos, habrá que poner en marcha herramientas que permitan que todos los posicionamientos de los actores queden captados en el diagnóstico, habrá que buscar consenso en las cuestiones que acaben siendo definidas como claves de la situación, y tendremos que utilizar métodos y técnicas que garanticen las condiciones adecuadas para que los participantes aborden el análisis de las cuestiones con información y tiempo suficiente para alcanzar una reflexión colectiva de calidad.

Todo esto, y algunas cosas más, es lo que encontrarás en este módulo. ¡Vamos allá!

Diagnóstico participativo

El diagnóstico participativo constituye un método de elaboración y sistematización de información abierto a la participación de la población afectada por un área de acción social, en este caso la salud pública.

Implica conocer y comprender los problemas y necesidades dentro de un contexto determinado, sus causas y evolución a lo largo del tiempo, así como los factores condicionantes y de riesgo y sus tendencias previsibles; permitiendo una discriminación de los mismos según su importancia, de cara al establecimiento de prioridades y estrategias de intervención, de manera que pueda determinarse de antemano su grado de viabilidad y factibilidad, considerando tanto los medios disponibles como las fuerzas y actores sociales involucrados en las mismas.

El diagnóstico participativo no es tanto una técnica como un método, un enfoque colectivo de estudio de la realidad con carácter estratégico. Parte de la premisa de que para resolver un problema deben estar involucrados y tener voz todos los actores afectados por la situación que se pretende transformar.

El diagnóstico comienza por la negociación de los objetivos que se pretende alcanzar con el proceso participativo. En esta negociación es conveniente que estén al menos presentes tres agentes: representantes o delegados de la comunidad, personal técnico responsable del área de salud que se vaya a trabajar en el diagnóstico, y representantes políticos o institucionales. Cada uno de estos agentes establece en sus propios ámbitos cuáles deberían ser los objetivos del diagnóstico (ej: conocer los principales problemas de salud de la población, establecer nuevos cauces de mediación sociosanitaria, mejorar un servicio determinado, etc.). A partir de estas demandas parciales, es necesario llegar a un consenso entre todos los agentes para definir cuáles deben ser los elementos prioritarios de reflexión colectiva.

Una vez se han definido de manera conjunta los objetivos o demandas se inicia el análisis de la situación presente. Normalmente comienza por un primer momento de autocrítica dentro de los propios contextos en el que los distintos actores manifiestan cómo perciben el problema, cómo lo explican y cómo analizan la situación, de forma que se van desvelando contradicciones, limitaciones, y también potencialidades sobre las que será necesario trabajar en el futuro. En esta fase, donde todavía e trabaja con cada actor por separado, es recomendable utilizar por parte del personal técnico responsable del diagnóstico técnicas de construcción de información aplicadas de forma grupal: entrevistas grupales, grupos de discusión, focus groups, grupos nominales, sociogramas, flujogramas, etc. Todas estas técnicas propician el posicionamiento de discursos de cada uno de los actores implicados. Algunas de estas herramientas metodológicas serán objeto de descripción detallada en este toolkit.

Una vez finalizada esta fase de autocrítica, ya es posible facilitar la discusión grupal entre actores para lograr un replanteamiento del problema con la ayuda de la síntesis y devolución de información del investigador. De este replanteamiento tiene que surgir un trabajo de objetivación, que conlleve una descripción del problema, una explicación del mismo, y unas estrategias posibles de acción. Para ello se suelen utilizar dinámicas grupales en forma de talleres o asambleas, con un doble objetivo. En primer lugar lo que en metodologías participativas se conoce como devolución de la información, esto es, validar en el juicio de los propios protagonistas la información construida en la fase de reflexión inicial. En segundo lugar, las dinámicas grupales inter-actores permiten sintetizar la información el diagnóstico para poder establecer, a través de la reflexión colectiva, los elementos estratégicos clave para transformar la realidad de partida.

El output del diagnóstico, de acuerdo a estos parámetros, desarrolla una parte descriptiva de análisis colectivo de la realidad presente y otra parte estratégica, que determina los proyectos o acciones a emprender en el futuro a partir de la generación de conjuntos de acción, es decir, redes de actores lo más amplias posibles para que la intervención sobre la situación de partida utilice las máximas sinergias posibles.

Encuesta participativa

La encuesta participativa sigue la lógica investigadora de cualquier encuesta convencional, pero presenta una peculiaridad concreta. Es la propia población, en este caso la comunidad gitana, la que determina cuáles deben ser los contenidos y las preguntas a realizar en el cuestionario, sobre la lógica de que los temas registrados en la encuesta deben ser aquellos considerados como importantes por parte de la población para el análisis y comprensión del problema de salud objeto de diagnosis.

La encuesta participativa permite alcanzar un doble objetivo. En primer lugar, al igual que con cualquier encuesta, obtener información significativa de los sujetos en lo concerniente a la materia de salud que se haya planteado. Y en segundo lugar permite cierto grado de autoconocimiento y reflexión colectiva inicial por cuanto es la población la que debe deliberar en torno a los contenidos que deben tratarse en el cuestionario, desarrollando así cierta capacidad de análisis y priorización de los problemas que les afectan.

Supone además un recurso útil para la realización de investigaciones o intervenciones sociosanitarias en casos de pocos medios, tanto económicos como humanos, pues para su realización moviliza a la propia muestra.

La encuesta participativa comienza por el diseño del cuestionario de diagnóstico. En el marco de dinámicas grupales o talleres, los diferentes actores reflexionan y debaten en torno a los contenidos que deben integrar el cuestionario, así como las posibles categorías de respuesta que deben estar presentes en cada pregunta, y el lenguaje adecuado a utilizar, hasta que queda redactado el cuestionario definitivo.

Una vez redactado el cuestionario se inicia el trabajo de campo, con una lógica de cadena difusora. El equipo de profesionales o investigadores va entregando cuestionarios para que los sujetos que han participado en su elaboración los respondan, y a cada uno de ellos se les entregan más ejemplares del cuestionario, para que los apliquen sobre otros sujetos, y así sucesivamente hasta que se alcance un tamaño muestral lo más amplio posible. La muestra generalmente no es representativa en términos estadísticos, y por tanto no permite extrapolaciones ni inferencias. Pero en cualquier caso este no es un objetivo de la técnica. En realidad se persigue un esfuerzo censal de recogida de información, y algo más importante si cabe, que a lo largo del trabajo de campo se vayan creando redes de sujetos o actores susceptibles de tomar parte en las acciones a emprender tras el diagnóstico. Además, es previsible el desarrollo progresivo de un grado de implicación significativo en la comunidad gitana por cuanto se convierten en sujetos activos de la diagnosis de sus problemas, minimizando la resistencia o reactividad que puede generar una investigación realizada desde agentes externos a la comunidad.

Una vez finalizado el trabajo de campo, los cuestionarios son tabulados y grabados por el equipo técnico. Estos resultados, de nuevo a través de talleres, son difundidos y explicados en principio a los sujetos que participaron en el diseño de la encuesta, aunque es deseable que la composición de este grupo quede ampliada por la integración de nuevas personas o actores que han ido participando en el trabajo de campo, en especial por esta figura de encuestados-colaboradores.

El análisis de la información es realizado y debatido participativamente por este grupo de población afectada con la ayuda y asistencia del equipo técnico, a fin de alcanzar un diagnóstico consensuado a partir de los datos extraídos

Encuesta deliberativa

La encuesta deliberativa es un método desarrollado inicialmente por James Fishkin. Sirve esencialmente para que una muestra de la población implicada en un problema reflexione y delibere con la ayuda de expertos en relación a decisiones claves que se deben adoptar para poner en marcha una estrategia.

Lo que distingue a una encuesta deliberativa del resto de encuestas tradicionales es la mediación de un foro deliberativo entre dos momentos de recogida de datos. La comparación entre los resultados obtenidos en la encuesta previa y la encuesta posterior al proceso deliberativo permite valorar el impacto que la mayor información y la posibilidad de reflexionar tienen sobre la conformación de las opiniones y actitudes de la ciudadanía ante el tema tratado.

Desde el punto de vista metodológico, la aplicación de esta técnica implica un proceso extenso de recogida de información que se articula en torno a tres momentos o fases secuenciales.

1. Realización de una encuesta de opinión a una muestra representativa de la población objeto de estudio. La temática del cuestionario está relacionada con las creencias, conocimientos y actitudes de la población hacia el problema o la materia planteada. Además de responder al cuestionario propiamente dicho, en esta fase se invita a todos los entrevistados a participar en un foro deliberativo. Aquellas personas que aceptan participar, se les entrega con antelación al foro documentación informativa y detallada sobre las cuestiones que se van a tratar en el evento.

2. Celebración de un foro deliberativo, con dos dinámicas. Por un lado, distintos expertos, líderes políticos, representantes de colectivos, profesionales, etc. expresan las diferentes posiciones y visiones en torno al tema de la encuesta. Aquí las personas asistentes pueden plantear a los agentes las preguntas o dudas que consideren adecuadas. Paralelamente, los participantes se desarrollan dinámicas colectivas en relación a la materia estudiada mediante la participación en pequeños grupos de deliberación y posteriores puestas en común. La intención de este foro es incorporar la deliberación a las decisiones que se deben alcanzar. Una mayor participación reflexiva propicia resultados de mayor calidad, además de revalorizar el papel de la comunidad en la toma de decisiones públicas. Además, el foro permite superar las limitaciones de las encuestas tradicionales como instrumentos para captar la opinión real de la ciudadanía cuando ésta no dispone de la suficiente información para establecer criterios razonados en torno a las decisiones.

3. Una vez finalizado el foro deliberativo, se aplica de nuevo la encuesta inicial a las personas participantes en el foro, comparando los resultados con los de la primera encuesta anterior al proceso deliberativo. Además, este cuestionario suele contemplar también nuevas preguntas relacionadas con la valoración del foro y la experiencia participativa.

4. En algunas encuestas deliberativas se completa el proceso con una re-encuesta de control realizada unos meses después del foro, con el fin de observar si las opiniones y preferencias se mantienen en el mismo estado que tras la deliberación o por el contrario han cambiado.

Fotovoz / Photovoice

Fotovoz, también conocido como Photovoice por su denominación en inglés, constituye un método que utiliza el recurso de imágenes (normalmente fotografías, pero también videos, dibujos o mapas) generadas por los miembros de una comunidad para activar o catalizar los discursos y la acción participativa en torno a un problema común.

En la fase de diagnosis, el uso de Fotovoz contribuye a hacer visible los contextos, problemas o formas de vida de grupos sociales minoritarios o marginalizados. Con la asistencia de facilitadores estas comunidades utilizan la cámara para definir, comunicar y mejorar su situación e influir sobre las políticas públicas.

Existen múltiples estrategias y formas de afrontamiento metodológico de estas técnicas visuales, en función de los objetivos del proceso a desarrollar, pero unas y otras poseen elementos comunes. Todas parten de la premisa de la capacidad catalizadora de las imágenes visuales como punto de referencia para la diagnosis o reflexión sobre los problemas de la comunidad y las relaciones con su entorno.

El primer paso consiste en seleccionar o solicitar informantes dentro de la población, que actuarán como “fotógrafos comunitarios”. Estos informantes pueden ser individuos o bien pequeños grupos cuyos miembros desarrollen algún tipo de actividad común. Los informantes deben representar segmentos sociodemográficos o socioeconómicos dentro de la comunidad, de acuerdo a criterios como sexo, edad, actividad económica, ingresos o estatus de salud.

A continuación es necesario realizar sesiones formativas con el fin de familiarizar a los informantes sobre el uso de las cámaras y los objetivos de recogida de información. Los objetivos o temas a registrar deben ser debatidos participadamente, y pueden ser de orden general (recoger en las series fotográficas las formas de vida, los lugares de actividad social, las condiciones de salud, etc.) o bien más específicos (registrar situaciones problemáticas, necesidades concretas, espacios de conflicto, etc.). En estas sesiones formativas también es conveniente establecer y debatir las formas de obtener un consentimiento informado de la población que va a ser objeto las series fotográficas, que siempre tendrán únicamente fines investigadores.

Una vez capacitados los fotógrafos comunitarios y distribuidas las cámaras, se inicia el trabajo de campo, con el tiempo suficiente para llevar a cabo la recogida de imágenes. Terminado el trabajo de campo, las cámaras son entregadas al equipo técnico o investigador, que procede a su revelado.

Con las series fotográficas reveladas, llega el momento del debate y la discusión a partir del material generado. Este debate se lleva a cabo normalmente en el marco de dinámicas grupales o talleres. Existen diversas estrategias para esta fase, pero una recomendación operativa pasaría por los siguientes pasos. En primer lugar se le pide a los informantes que seleccionen de cada serie un número reducido de imágenes que consideren especialmente significativas. Con estas imágenes se inicia el debate grupal, ya no solo con los informantes sino con el conjunto de la comunidad. De cada imagen se solicita a los participantes que expresen qué ven en la escena fotografiada, qué está ocurriendo en ella, qué representa de sus vidas cotidianas, qué problemas reflejan, y qué se puede hacer en relación a estos problemas. Es conveniente, con el fin de triangular información, realizar estas dinámicas también con agentes o segmentos de población ajenos a la comunidad, a fin de establecer las distintas visiones sobre los problemas tratados. A partir de estas reflexiones cruzadas deben establecerse las distintas líneas de acción o estrategias para transformar los problemas detectados en la realidad presente.

Desarrollado el análisis participativo de la información construida, queda por establecer un plan para diseñar un formato en que los resultados puedan ser compartidos con responsables públicos, profesionales, personal técnico o líderes o población ajena a la comunidad. El objetivo de esta difusión es hacer visible los problemas relacionados con la materia tratada en la diagnosis.

Focus Group

El Focus Group constituye una dinámica grupal en la que un conjunto de personas (entre 4 y 12) debaten sobre una política o intervención social que les afecta. El principal objetivo en un Focus Group es obtener información de los participantes sobre sus opiniones, percepciones, actitudes, experiencias e incluso sus expectativas con respecto a la materia sometida a debate. Supone por lo tanto un recurso rápido de construcción de información, que podemos definir como una combinación entre una entrevista focal y un grupo de discusión.

Su uso es muy frecuente en las etapas de exploración inicial de problemas para generar ideas creativas en la acción institucional. También se utiliza a menudo para estudios de análisis de impacto de decisiones públicas.

La fase preparatoria de para la realización de un conjunto de focus groups está determinada por el objetivo a perseguir por pate de los organizadores. Existen dos opciones básicas. Si el objetivo a conseguir es la profundización en la información sobre la materia a tratar, es conveniente diseñar grupos homogéneos internamente. La homegeneidad puede responder a criterios sociodemográficos (edad, sexo, ingresos, etc.) o bien a criterios de posición en la estructura del ámbito estudiado (profesionales, representantes públicos, organizaciones, base social, etc.). Por el contrario, si lo que se pretende es la confrontación de opiniones e ideas, es aconsejable diseñar grupos capaces de presentar heterogeneidad interna, bien sea a partir de la condición sociodemográfica de los sujetos o por la posición en la estructura del ámbito conceptual sobre el que se plantea la dinámica grupal.

Dentro de la lógica participativa, la elección del tema o propósito de los grupos focales conviene decidirla de manera colectiva entre representantes de los agentes implicados en el problema. Esta labor previa de búsqueda de consensos contribuirá a revelar inicialmente los diferentes intereses de los actores presentes en el ámbito del diagnóstico de la realidad estudiada. Además, ayudará a documentar debidamente los guiones que utilizarán los moderadores en las sesiones de los focus groups.

En la selección de los participantes de los grupos, al margen de tener en cuenta los criterios de composición interna ya mencionados, es conveniente cumplir una serie de requisitos a fin de maximizar la construcción de la información en la dinámica grupal. La persona encargada de la moderación no debe conocer previamente a los participantes. Éstos tampoco se deben conocer entre sí. El lugar elegido para la celebración de los focus groups debe ser un espacio que resulte familiar a los participantes, en el que se sientan cómodos y seguros.

La duración habitual de los focus groups se sitúa entre 1 y 2 horas, pero puede ser necesario en ocasiones dividirlo en varias sesiones si el debate lo exige. Al comienzo, la persona responsable de la moderación debe asegurarse que se lleva a cabo una presentación por parte de los participantes. El debate se inicia con preguntas amplias y sencillas para las que sea relativamente fácil alcanzar consensos, y a partir de ahí se profundiza en cuestiones más concretas. En el transcurso del debate, la persona que actúa en la moderación puede utilizar soportes (pizarras, rotafolios, proyectores, etc.) para ir ilustrando las ideas expresadas, aunque es preferible que sean los propios participantes los encargados de estas anotaciones. Una vez desarrollado el debate, éste finaliza realizándose una síntesis de las aportaciones y preguntándose si son correctas o si se ha omitido algún contenido.

Las aportaciones son recogidas por parte de los responsables de los focus groups y sistematizadas por categorías en un análisis transversal por temas. Con la documentación resultante es posible convocar de nuevo a los participantes, pero esta vez en una sesión conjunta, a fin de contrastar la información, establecer un debate ampliado, e identificar las principales ideas fuerza, es decir, aquellas aportaciones sobre las que exista consenso capaces de generar acción social.

Flujograma situacional

El flujograma es una técnica que pertenece al enfoque de planificación estratégica situacional desarrollada por Carlos Matus. El flujograma persigue construir información válida para el diagnóstico de problemas a partir de la elaboración colectiva de una matriz. El trabajo colectivo sobre esta matriz permitirá visualizar las relaciones de causa-efecto entre los diversos elementos relacionados con el tema objeto de debate y los actores o agentes implicados, a fin de establecer los “nudos críticos”, y los principales factores por los que cabría comenzar a resolver el problema.

El objetivo de esta técnica es vincular los problemas definidos por la población con los distintos actores responsables de su tratamiento, determinado la capacidad de resolución de cada actor en relación a cada problema. La finalidad de esta técnica estratégica es pues priorizar cuáles son los principales nudos críticos que están dificultando el proceso estudiado, para a partir de ahí trazar cadenas causales que unan los problemas con los actores responsables.

Existen formas y estrategias muy diversas de planteamiento de flujogramas. En las coordenadas de la matriz es posible colocar distintos ejes analíticos, pero describimos aquí la forma que creemos más productiva para el diagnóstico de problemas en materia de salud.

Antes de la aplicación de los flujogramas es necesario establecer cuáles son los distintos actores implicados por el problema que se va a tratar. En una primera fase, miembros o representantes de cada uno de los actores desarrollará los flujogramas por separado para posteriormente realizar puestas en común con los distintos agentes participantes.

La técnica parte de la definición por parte de los participantes de los principales problemas en el ámbito planteado para estudio, que serán transcritos en tarjetas. Los problemas pueden ser enunciados por los participantes en la propia dinámica o bien nutrirse de elementos registrados con el uso de otras técnicas de diagnóstico.

Una vez determinados los principales problemas, el siguiente paso será el planteamiento en un soporte gráfico, por parte de la persona encargada de la coordinación, de la matriz de análisis. Las filas (tres) de la matriz discriminarán los problemas según estén o no dentro del espacio de influencia de los participantes (depende de los participantes, no depende de ellos pero pueden resolverlo en colaboración con otros actores, o quedan fuera de la influencia de los participantes). Las columnas (entre tres y cinco normalmente) de la matriz distinguirán los problemas en distintos ámbitos temáticos de manera que queden integrados bajo una lógica temática (por ejemplo discriminación, prevención, información, asistencia, etc.). De esta forma quedará configurada una matriz en la que estará representado el grado de influencia del actor para generar cambios (eje vertical) y el ámbito a que están asociados los problemas identificados.

Presentada la matriz de análisis, es posible ya ir colocando los problemas enunciados por los participantes en los distintos cuadrantes. Lo idóneo en este sentido es que la ubicación de las tarjetas sea debatida una por una hasta colocarlas todas en la matriz. Quedarán así situados los problemas en relación a la capacidad de influencia de los participantes y a los ámbitos de actuación.

La siguiente tarea en la dinámica grupal será trabajar colectivamente en las relaciones entre los problemas, que en este caso serán relaciones de causa/efecto entre éstos. Un problema puede ser causa total o parcial de otro u otros que se hayan identificado, de manera que se van configurando cadenas causales entre los ítems propuestos por los participantes. Se contabilizará para cada problema el número de flechas que registra de salid (causas) y el número de flechas registradas de entrada (efectos). Aquellos que acumulen un número elevado de flechas salientes constituirán elementos causales, mientras que los que los que contabilicen muchas flechas de entrada es posible identificarlos como consecuencias. Los problemas que acumulan simultáneamente un número elevado de entradas y salidas representan los nudos críticos a resolver en la materia planteada.

El análisis relacional acabaría aquí, pero posteriormente, en una parte propositiva, es posible a) Proponer estrategias sobre los factores que se controlan, b) Formular propuestas para que sea efectiva la influencia que, según la matriz, se tiene sobre los nudos descritos, y c) Indagar sobre posibles acciones con las que lograr que aquello que está fuera del alcance se convierta, a medio o corto, plazo, en controlable, o, al menos, dentro del radio de influencia.

DAFO

La matriz DAFO es una técnica que aborda esencialmente la capacidad prospectiva del diagnóstico social, es decir, de planteamiento de estrategias de futuro operativas a partir del análisis de la situación presente. El método DAFO consiste básicamente en organizar la información generada a través de una dinámica grupal en una tabla de doble entrada que sitúe esta información en función de las limitaciones (Debilidades y Amenazas) y las potencialidades (Fortalezas y Oportunidades) que proporciona un actor social o una situación determinada.

De esta forma, a través de la aplicación de la técnica obtenemos información de los aspectos positivos y negativos de un contexto concreto tanto para el momento presente como para el futuro:

• D.- las debilidades: las necesidades actuales que implican aspectos negativos que deberían modificarse. Hace referencia a las limitaciones o autocríticas internas del actor. De las debilidades podremos obtener estrategias de corrección.

• A.- las amenazas: todo lo que supone riesgos potenciales y que debiera prevenirse, pero que no dependen de la acción del propio actor, sino que constituyen elementos externos, del entorno. De las amenazas podremos obtener estrategias de afrontamiento.

• F.- las fortalezas: todos los aspectos positivos que deben mantenerse o reforzarse. Constituyen capacidades o factores de éxito propias del actor. De las fortalezas podremos obtener estrategias de mantenimiento.

• O.- las oportunidades, todas las capacidades y recursos potenciales que se debieran aprovechar, presentes en el entorno del actor. De las oportunidades podremos obtener estrategias de aprovechamiento.

En un DAFO planteado de forma participativa, tanto la construcción de información como el análisis de los resultados obtenidos a través de esta técnica se centran expresados por los participantes.

Resulta conveniente en primer lugar plantear la técnica por separado para los distintos actores o agentes implicados en la situación objeto de estudio (base social, organizaciones, profesionales, representantes públicos, etc.). El objetivo en esta primera fase es establecer diagnósticos homogéneos según los problemas e intereses de los distintos actores.

Una vez reunidos los participantes, la matriz se construye en un soporte gráfico (valdría una hoja, una cartulina, una pizarra, etc.) visible por todos. Con el fin de simplificar la operatividad, puede iniciarse destacando cuestiones positivas y negativas de la realidad social del agente o grupo social en relación a su situación estudiada, para posteriormente ir ubicando los ítems en los respectivos cuadrantes, buscando el debate y consenso en cada uno de ellos.

Cuando se hayan situado en los distintos espacios de la matriz los ítems de diagnóstico, si el número es muy elevado será necesario priorizar para poder debatir estrategias de actuación sobre los más importantes, estableciendo para ellos las acciones de transformación necesarias.

En una fase posterior, es recomendable realizar una puesta en común de los DAFOs elaborados por los distintos actores, con el objetivo de alcanzar acuerdos en torno a estrategias que reúnan a conjuntos de acción lo más amplios posible.

Presentación del módulo

Cualquier diseño de una política, un programa o cualquier acción comunitaria, comienza por la reflexión para identificar cuáles son los problemas que determinan la realidad que queremos cambiar o transformar.

En el caso de un proceso participativo esto se alcanza a partir del aporte de todos los actores sociales afectados por la materia sobre la que trabajamos.

Los objetivos del diagnóstico son dos básicamente: en primer lugar, ser capaces de establecer colectivamente el cuadro descriptivo de los problemas existentes. Y en segundo lugar, que la información construida en el diagnóstico tenga el suficiente poder estratégico como para poder diseñar participativamente a partir de él las líneas de acción que permitan mejorar la situación inicial de la que partimos.

Para alcanzar estos objetivos, habrá que poner en marcha herramientas que permitan que todos los posicionamientos de los actores queden captados en el diagnóstico, habrá que buscar consenso en las cuestiones que acaben siendo definidas como claves de la situación, y tendremos que utilizar métodos y técnicas que garanticen las condiciones adecuadas para que los participantes aborden el análisis de las cuestiones con información y tiempo suficiente para alcanzar una reflexión colectiva de calidad.

Todo esto, y algunas cosas más, es lo que encontrarás en este módulo. ¡Vamos allá!

Planificación Estratégica Participativa

Caja de Herramientas comunitarias [website] Sección 2. Enfoques participativos para planificar intervenciones comunitarias

La planificación estratégica participativa (PSP) es una herramienta de planificación y gestión que tiene como objetivo orientar los esfuerzospresentes de una comunidad hacia un futuro deseado. A partir de los principios de la participación de la población y el consenso entre actores, se lleva acabo programación detallada de proyectos viables de desarrollo comunitario. Sus principios son por lo tanto la participación como método de organización y aprendizaje colectivo, el monitoreo de los cambios, y la evaluación colectiva de los logros alcanzados, buscando en el proceso la formación de amplios espacios de sinergias y articulaciones sociales.

Posee además un carácter integral, al intentar contemplar, al menos en sus premisas, las múltiples dimensiones de la realidad social, cultural,política, económica y ecológica que rodean a un problema.

El proceso de planificación participativa depende esencialmente de las características concretas propias del contexto social en el que se impulse y de las temáticas trabajadas. Aún así, es posible sintetizar su esquema metodológico fundamental.

Toda planificación comienza por una visión de cómo quiere una comunidad que sea su futuro. El primer paso en la PSP es establecer la visión comunitaria, es decir, la imagen mental que la población desea para su futuro a medio y largo plazo. Dicha visión, que en realidad constituye la idea-fuerza, operará como telón de fondo a lo largo de todo el proceso. Y debe ser compartida por el conjunto de actores más amplio posible, por lo que es conveniente en este sentido implementar algunas técnicas participativas como los talleres de futuro o escenarios. Una vez establecida la visión, que en sí suele poseer un carácter generalista y relativamente abstracto, habrá que transformarla en una misión, esta ya mucho más concreta. La misión supone el objetivo general a alcanzar en el medio plazo (normalmente no más de cinco años). Este objetivo debe ser alcanzado a través del logro de acciones estratégicas a lo largo de la ejecución de una planificación, permitiendo así conseguir el resultado esperado.

La siguiente fase consiste enestablecer el posicionamiento estratégico actual en la situación de la comunidad. Con la ayuda de herramientas de diagnóstico será necesario describircorrectamente la problemática presente, la identificación de los actores y las fuerzas sociales implicadas, los recursos disponibles y los modelos organizativos existentes o posibles.

Una vez establecidas las guías que permiten comprender el presente y vislumbrar el futuro deseado, se abre una fase en la que se activan todas las acciones relativas a la planificación estratégica. Es la elaboración del Plan de Acción. Este plan debe en asumir como primer cometido estructurar la misión comunitaria en dimensiones u objetivos específicos. Para cada uno de ellos los participantes y los agentes sociales deberán diseñar las acciones o actuaciones que permitirán alcanzarlos. De la misma forma, será imprescindible la negociación colectiva de un cronograma (que ligue las acciones con los plazos temporales), y un análisis de la factibilidad de cada acción (administrativa, económica,organizativa, etc.). Un objetivo secundario de esta negociación o acuerdo de consensos sería la búsqueda de sinergias entre los participantes y los agentes impulsores del plan que permitan el máximo aprovechamiento de los recursos presentes en la comunidad y en las instituciones para la consecución de los objetivos.

Puesto en marcha ya el plan se inicia el proceso de monitorización. El seguimiento de las acciones debe hacerse de manera participativa para poder comprobar de manera efectiva los logros y posibilitar una mutua rendición de cuentas entre los actores involucrados. Además, esta monitorización tiene como finalidad también la puesta en marcha de debates para la posible introducción de ajustes o modificaciones en el plan a raíz de los cambios sociales o de otro tipo que vayan aconteciendo en el tiempo.

Al final del proceso, pero también de manera simultánea a su implementación, se llevará a cabo la evaluación participativa. Y es recomendable que sea participativa tanto en su realización como en su finalidad, es decir, que los aprendizajes que se obtengan de ella sean útiles no únicamente para agentes planificadores, sino también para la población involucrada en su funcionamiento como comunidad.

La Investigación-Acción-Participativa

La Investigación-Acción-Participativa (IAP) constituye un método que combina investigación, planificación e intervención sociocomunitaria. Persigue esencialmente recoger las demandas de los actores implicados en un proceso de acción social con el fin de transformar la realidad existente, facilitando en el proceso la apropiación de recursos organizativos (redes, propuestas, acciones) y de conocimiento (herramientas para el análisis y el autodiagnóstico) por parte de la comunidad implicada.

Su principal finalidad es construir, a partir de acciones de análisis participativo, programaciones institucionales que involucren a la ciudadanía tanto en la fase de diseño como en el posterior desarrollo de éstas.

La IAP integra distintas técnicas y metodologías. Aunque es posible establecer una guía general de las fases y momentos, es necesario destacar que en muchas ocasiones no se presenta de forma secuencial o fásica, sino encabalgada. Puede partir de un momento de reflexión inicial para programas acciones, o bien puede iniciarse también a partir de reflexiones sobre intervenciones sociocomunitarias para reorientar la acción futura.

1º fase: Negociación de la demanda y Estudio preliminar.

En esta primera fase se persigue la implicación de todos los actores y el establecimiento de los objetivos a conseguir con el proceso. A diferencia de otros enfoques de investigación, los objetivos iniciales no son fijados por los promotores o el equipo investigador, sino que es la propia comunidad la que debe establecer cuáles son los temas o problemas que requieren mayor atención o sobre los que es necesario actuar prioritariamente. Paralelamente a esta tarea es conveniente realizar un estudio preliminar y provisional de la zona y de la población protagonista del estudio, con el fin de contextualizar través de datos secundarios la situación de la comunidad (datos demográficos, económicos, urbanísticos, estructura social, etc.).

Una vez realizada esta exploración, se hace necesario devolver a estos actores toda la información sistematizada y relacionada. Esta devolución sistemática de información, que estará presente en todas las fases de la investigación, es un modo de ir avanzando por aproximaciones sucesivas, hasta establecer un listado de cuestiones a estudiar y que las personas involucradas (sobre todo la comunidad) consideran significativas.

2ª fase: Autodiagnóstico.

El objetivo principal de este diagnóstico, desarrollado por los propios actores con la ayuda del equipo investigador, es el análisis crítico de los problemas considerados como prioritarios por los sujetos de la comunidad. Aquí es posible desplegar gran parte de las técnicas que se exponen en este toolkit relacionadas con la fase de diagnosis. El autodiagnóstico finaliza normalmente con la celebración de talleres o asambleas donde se sintetiza la investigación y se proponen, a través de la reflexión colectiva, los proyectos o acciones a desarrollar en el futuro.

3ª fase: Programación y puesta en marcha de proyectos.

Esta última fase consiste en la programación y ejecución de un plan de acción. El trabajo realizado a lo largo de la investigación y concretamente la información obtenida a través de talleres e informes puede concretarse en el llamado PAI (Programación Autogestionada Integral). Se trata de una Programación que desarrolla una serie de tareas concretas a realizar, partiendo del cronograma, el presupuesto previsto y los grupos de acción (cristalizados a lo largo de la investigación) que han de actuar como dinamizadores de las actividades a ejecutar. Es Autogestionado, porque pretende articular y hacer cooperar diversos grupos en un conjunto de acción, el más ciudadanista posible, de forma que puedan sugerir nuevas formas de diseño y gestión con voluntad de permanencia en el tiempo. Finalmente, también es Integral, porque enlaza los temas generadores con temas integrales a desarrollar, no sólo la suma de problemas que han emergido a lo largo del proceso.

El objetivo final es la formación de plataformas estables dinamizadoras de la comunidad, que sean capaces de asumir la realización, evaluación y retroalimentación de los proyectos elaborados y puestos en marcha.

Tras el momento de reflexión colectiva que supone la evaluación de las acciones transformadoras, es posible alcanzar un replanteamiento del problema y la situación de partida, permitiendo iniciar una nueva espiral donde el tema tratado u otros temas que se hayan identificado como importantes a lo largo del proceso abran un nuevo ciclo de reflexión – acción – reflexión.

Talleres de futuro

Los talleres de futuro o de escenarios son técnicas muy semejantes. En ellos los participantes elaboran descripciones de posibles futuros a partir de la reflexión en torno a la dinámica de sucesos que acontecen, cambios en las relaciones entre los actores y eventuales decisiones que éstos van adoptando a lo largo del tiempo. En el desarrollo de la técnica los participantes van identificando futuros deseables y abordan propuestas de cambio para que el problema trabajado evolucione en la forma deseada.

Se utiliza habitualmente para analizar posibles alternativas ante situaciones pasadas o presentes que son consideradas como negativas. Los contenidos habituales de estas técnicas suelen protagonizarlos problemas complejos, situaciones donde existe una alta probabilidad de cambios, o contextos cuyo futuro previsible es juzgado como no conveniente.

En una primera fase de preparación debe escogerse el tema sobre el que se articulará el taller, e invitar a todos los actores y agentes sociales implicados en el problema a participar en el taller. También en el momento previo a la celebración del taller es conveniente recopilar datos secundarios o contextuales (económicos, jurídicos, culturales, administrativos, etc.) que contribuyan a documentar las reflexiones y los debates que se produzcan.

Una vez iniciado el desarrollo del taller, el primer paso consiste en establecer los principales problemas alrededor del tema de debate y discusión. A partir de las experiencias personales, los sujetos destacan los aspectos problemáticos que perciben, usándose para ellos tarjetas o formatos similares. En función del número de participantes, la formulación de los problemas podrá hacerse de forma individual o en pequeños grupos.

Una vez establecido el mapa de problemas, la siguiente fase pone en marcha la creatividad de los participantes, siendo el objetivo de este momento identificar las potencialidades de los distintos actores implicados para resolver los problemas expuestos, teniendo en cuenta los recursos reales o potenciales y posibles implicaciones de las decisiones que vayan tomando. Para ello será necesario detallar el grado de poder o la capacidad de activar el cambio de cada uno de estos actores, así como los conflictos presentes y futuros que se pueden generar entre estos agentes sociales.

Una vez definidos los problemas y la estructura de fuerzas, será posible ya comenzar a pensar en el futuro o futuros posibles. Se puede partir de la definición del escenario que la mayor parte de los actores consideran como deseable, y contrastarlo con el escenario que se visibilice como tendencial o probable. En el caso de no coincidir ambos, habrá que comenzar a diseñar escenarios alternativos. Es conveniente en este sentido trabajar sobre ejes conceptuales opuestos en los que se describan las situaciones deseadas y a evitar, trazando para cada uno de estos escenarios opuestos trayectorias o rutas para alcanzarlos (en el caso de los deseados) o para neutralizarlos (en el caso de los evitados).

El resultado de un taller de escenarios suele cristalizar en uno o varios mapas o gráficos acompañados de una narración que los describen. En estos mapas deben estar recogidos los eventos posibles y los cambios de relaciones que se irán produciendo entre los actores implicados. Así mismo, los mapas de futuro, en relación a la planificación, deben contemplar indicadores de trayecto. Estos indicadores actúan como alarma o señal para comprobar si la evolución de futuro en la materia trabajada se encamina hacia uno u otro escenario con el fin de reorientar en lo posible la intervención.

Jurado ciudadano

El jurado ciudadano constituye un mecanismo consultivo de participación ciudadana que busca, a partir de la deliberación colectiva de un grupo de sujetos seleccionados al azar, ayudar a la toma de determinadas decisiones públicas.

Para ello se elige a un pequeño grupo de personas con el fin de debatir sobre un tema durante unos días. Los jurados ciudadanos están inspirados en los jurados típicos de los tribunales de justicia. La diferencia entre ambos se basa en dos aspectos: las discusiones son conducidas por mediadores neutrales, y el jurado simplemente emite una serie de recomendaciones sobre las cuestiones que han sido sometidas a debate, lo que les otorga un carácter consultivo, no vinculante.

En términos generales los jurados ciudadanos son órganos de deliberación y elaboración de informes políticos que ayudan a mejorar el proceso tradicional e formación de decisiones. Por ello en ocasiones el resultado de los jurados ciudadanos se incorpora a los informes o memorias relativas al tema que se somete a debate.

El grupo de ciudadanos que componen el jurado (habitualmente entre 10 y 20) son elegidos aleatoriamente, o de acuerdo a criterios sociodemográficos, a partir de los listados de población.

Una vez seleccionados los sujetos, e informados de la lógica interna del proceso de jurado ciudadano, es necesaria la confirmación de los mismos.

Previamente a la celebración del jurado, la institución implicada en el proceso junto con personal técnico de la Administración, elaboran informes del estado de la situación y las distintas opciones de futuro. De la misma forma es conveniente también que se confecciones informes técnicos de impacto sobre los posibles resultados de las decisiones del jurado. Toda esta información es remitida a los miembros del jurado con antelación a la celebración del evento, a fin de que dispongan de información lo más exacta posible de las características propias de la materia a tratar y las posibles implicaciones de las diferentes alternativas existentes.

La celebración del jurado normalmente dura entre 2y 4 días. En las primeras sesiones es necesario que se conozcan entre sí los miembros del jurado. Así mismo en momento inicial debe presentarse la persona responsable de la moderación, que será la encargada de recordar a los miembros del jurado el funcionamiento del proceso, la agenda y el formato que deberá tener el dictamen final.

Durante las sesiones de trabajo, los miembros del jurado son capacitados e informados detalladamente por técnicos de la administración pública, o personas especializadas en la materia sometida a debate. Reciben información y opiniones de diferentes expertos sobre la materia en cuestión, intentando que esta información sea plural y sirva para dotar a este grupo de ciudadanos y ciudadanas de elementos de juicio suficientes para tomar una decisión. Las organizaciones sociales de base, los partidos políticos, empresas, y otros colectivos exponen también sus demandas ante estos jurados ciudadanos, constituyéndose en voces útiles que aportan mayores elementos de juicio a la hora de la deliberación.

Habitualmente se someten varias cuestiones para la consideración del jurado ciudadano, y estos trabajan combinando sesiones en pequeños grupos con plenarios conjuntos a fin de ir valorando las decisiones a tomar.

El dictamen final puede ser resuelto en forma de cuestionario individual respondido individualmente por cada miembro del jurado o por un dictamen conjunto y consensuado.

Presupuesto participativo

El presupuesto participativo es un instrumento de participación, decisión y gestión para la priorización del gasto público en una materia o área determinada.

El Presupuesto Participativo tiene como principal objetivo la participación directa de los las personas que pertenecen a una comunidad con el fin de establecer las principales necesidades cotidianas de ésta e incluirlas en el presupuesto anual público, priorizando las más importantes y realizando un seguimiento de los compromisos alcanzados.

Permite, entre otras cuestiones, mejorar la transparencia en la gestión institucional, aumentar la corresponsabilidad de la población en la gestión de recursos y su información en relación al desarrollo institucional, mejorar la comunicación entre comunidad e instituciones, o identificar soluciones consensuadas a los problemas de la comunidad.

El presupuesto participativo constituye un proceso receptivo a múltiples opciones metodológicas de implementación, aunque es posible identificar una serie de fases comunes en la mayoría de las experiencias.

En un primer momento, el nivel administrativo o la institución debe decidir cuáles son los recursos públicos que se someten a debate comunitario en la planificación presupuestaria. Estos recursos normalmente son decisiones de gasto público en materia de inversiones o programaciones.

Una vez consensuados qué recursos vana a ser objeto del proceso participativo, se inicia una fase de difusión e información dirigida a la comunidad en la que se les invita a participar en las decisiones presupuestarias sobre esos recursos. Esta fase, aunque tiene como objetivo principal la llamada a la participación, también suele acompañarse de eventos formativos donde se lleva a cabo por parte de personal técnico explicaciones de la estructura y condicionantes presupuestarios del área sobre la que la población habrá de decidir.

Paralelamente al proceso informativo, normalmente un grupo de representantes de la comunidad, con la asistencia del equipo técnico, lleva a cabo la reglamentación del presupuesto participativo en sus diferentes fases: quién puede participar, cómo se puede participar, cómo se van a tomar las decisiones, etc.

El momento siguiente es en el que adquiere mayor protagonismo la acción participativa de la población. Se inicia una fase de reuniones ciudadanas en las que los sujetos o colectivos realizan propuestas de gasto público que consideran urgentes en la materia sometida a debate. Las diferentes propuestas son sometidas a deliberación colectiva durante varias sesiones hasta que se inicia el proceso de priorización. La priorización consiste en establecer una lista de propuestas o demandas de la comunidad ordenadas en función de su importancia y urgencia.

Junto con personal técnico de la administración, las propuestas son modeladas a fin de que sean viables financiera y técnicamente. Una vez quedan establecidas definitivamente, estas propuestas son incluidas en la programación presupuestaria de la institución, asignándoles los recursos necesarios y estableciéndose plazos de ejecución para cada una de ellas.

Finalmente, la comunidad elige a un conjunto de personas representantes o delegadas que serán las encargadas de fiscalizar y controlar junto con la institución la ejecución efectiva de las demandas ciudadanas.

Introducción

En un proceso participativo por la salud, la fase dediagnóstico y planificación habrán dado lugar a propuestas de actuación, decididas colectivamente y con acuerdos en relación a las responsabilidades para su ejecución.

Llega ahora el momento de implementar esas iniciativas, y encontraremos que existen multitud de fórmulas para llevar a cabo, algunas de las cuales veremos en este módulo.

Cualquier estrategia de implementación y monitoreo participativo tiene un elemento que le distingue. Ese elemento es el papel activo que juegan miembros de la comunidad, gitana en este caso, ejerciendo como interlocutores entre las instituciones y la población durante el desarrollo de los servicios o de las acciones que se hayan programado en las fases anteriores. La interlocución tendrá especial importancia en dos cuestiones. En primer lugar, a la hora de vigilar que los contenidos de las iniciativas puestas en marcha incorporan de forma efectiva las demandas que la comunidad ha expresado en el proceso participativo. Y en segundo lugar, y no menos importante, a la hora de mediar y facilitar el flujo de información entre los actores implicados en las propuestas de actuación.

El objetivo final es la puesta en marcha de herramientas que permitan que las estrategias de intervención sobre los problemas detectados se correspondan con las necesidades planteadas por la comunidad, y que además estas estrategias se lleven a cabo con la participación de ésta.

Todo esto, y algunas cosas más, es lo que encontrarás en este módulo. ¡Vamos allá!

Cogestión de servicios de salud

La cogestión de servicios de salud constituye una forma específica de disposición de espacios participativos ligada a la idea de gobernanza comunitaria. La cogestión supone que la comunidad y los distintos grupos que la componen participan y cooperan en igualdad de condiciones con las instituciones en la gestión de servicios de salud pública. Este recurso participativo persigue aumentar la creatividad, el compromiso y la corresponsabilidad de los agentes comunitarios en el diseño y monitoreo de programas de salud.

Lo idóneo es que la cogestión de servicios de salud sea producto de un proceso de planificación estratégica participativa. Hemos podido apreciar que las herramientas de planificación participativa desarrollan una serie de líneas de acción. Dentro de este ámbito, la cogestión es a menudo una de las líneas de trabajo resultantes de un proceso participativo de planificación, a la vez que un indicador coherente de la gestión participativa. El objetivo final es generar plataformas estables, partenariados, de colaboración entre la Administración y la sociedad civil en materia de salud.

Es posible distinguir una serie de fases o pasos en la confección de un modelo de cogestión participativa.

El primer momento lo podríamos denominar como fase preparatoria. En esta fase, el nivel institucional, junto con organizaciones sociales, deben evaluar la necesidad de poner en marcha un mecanismo de cogestión y si es viable técnica y financieramente. Una vez decidida esta cuestión, será necesario (si no se ha realizado en un proceso previo de planificación), realizar un mapeo de actores sociales implicados o afectados por la materia sobre la que se pretende iniciar un modelo de cogestión y contactar con ellos a fin de desarrollar reuniones preliminares que definan de un modo concreto las necesidades a cubrir y los servicios que serán objeto de cogestión. Para ello puede ser útil la aplicación de técnicas participativas para la diagnosis o la planificación como las descritas vistas en los módulos anteriores de este curso.

La segunda fase es implica la negociación de responsabilidades de los distintos actores, la definición de la forma jurídica que adoptará el acuerdo de cogestión y la redacción de reglas o normas de funcionamiento. Esta fase requiere de una especial asistencia técnica a fin de que los resultados del debate participativo entre los distintos actores sean factibles trasladarlos a una normativa jurídica válida en el contexto legal en que se desarrolle. A través de distintas reuniones y talleres, será necesario ir desarrollando un autorreglamento para la gestión de los servicios de salud elegidos. Para la elaboración de este autorreglamento, cada uno de los epígrafes o puntos deben ser objeto de debate y deliberación colectiva, de forma que queden reflejados en la normativa final los acuerdos alcanzados. En concreto, es conveniente que las normas de funcionamiento se detallen los procedimientos en relación a las competencias de cada actor, con qué medios se llevarán a cabo dichas competencias, cómo se resolverá la mediación de los posibles conflictos, y los protocolos de seguimiento de las actuaciones.

La tercera fase supone ya la práctica de implementación del modelo de cogestión. Esta fase supone la puesta en marcha de procesos práxicos a través de los cuales los distintos actores implicados desarrollan los protocolos de cogestión y reflexionan de manera continua sobre los resultados que se van generando, de manera que sea posible la reintroducción de nuevos estilos y actuaciones consensuadas. Para ello es conveniente la organización de encuentros periódicos con la comunidad a fin de evaluar los resultados y las lecciones aprendidas en el proceso, modificando en lo necesario las condiciones de la cogestión.

Hospital amigable

El Hospital Amigable constituye un modelo de intervención en el ámbito hospitalario dirigido a grupos minoritarios de población (minorías étnicas, inmigrantes, grupos discriminados, etc.). Su principal objetivo es lograr una adecuación de los formatos comunicativos y los protocolos sanitarios con el objeto de conseguir la cooperación en materia de atención sanitaria por parte de estos grupos de población y mejorar asía su estado de salud.

En estos procesos la participación de la comunidad objeto de intervención es fundamental para que los hospitales puedan valorar correctamente las necesidades y adecuaciones de comunicación en su relación con estas poblaciones. La cooperación de organizaciones sociales de base comunitaria en la implementación del modelo permitirá generar una visión receptiva de los establecimientos hospitalarios por parte de estos grupos de población, y además actuarán como asesores y puentes de comunicación entre hospitales y sujetos.

El desarrollo de modelos de hospitales amigables se inicia normalmente a partir de una evaluación interna de las instituciones sanitarias que impulsan el proceso para determinar cuáles son los principales problemas en el tratamiento y comunicación con los grupos poblacionales que se plantean como objetivo. De la misma forma, en esta fase preliminar es conveniente plantear una recogida de datos secundarios que permita contextualizar a la población en términos sociodemográficos y establecer los perfiles clínicos más frecuentes.

Una vez determinadas las necesidades internas, es el momento de invitar a participar en el proyecto de una manera extensiva tanto a las distintas organizaciones sociales vinculadas con comunidad afectada como a sujetos individuales pertenecientes a estas comunidades (usuarios de servicios de salud, pacientes, cuidadores, etc.). Mediante la aplicación de técnicas de diagnóstico participativo, el objetivo en esta fase es realizar una valoración de las principales necesidades sanitarias de la población y los problemas que ésta expresa en su trato cotidiano con el personal sanitario. El proceso de diagnóstico debe llevar a establecer al menos las siguientes cuestiones:

• Principales riesgos de salud en la comunidad.

• Áreas sanitarias prioritarias para la intervención.

• Protocolos de actuación temprana.

• Medidas de prevención.

• Elementos de diversidad cultural relacionados con la salud.

• Requisitos en materia de competencia comunicativa del personal sanitario.

En el curso del diagnóstico habitualmente se conforma un grupo de coordinación y seguimiento compuestos por representantes de organizaciones comunitarias, responsables de políticas sanitarias y profesionales médicos. Este grupo de coordinación constituye un órgano de comunicación periódica entre instituciones hospitalarias y la comunidad. Con los resultados del diagnóstico se llevan a cabo las diferentes acciones preparatorias, formativas y de diseño de formatos comunicativos dirigidos a la población objeto.

La siguiente fase constituye ya la implementación del modelo, que se suele afrontar de forma integral en las diferentes áreas de atención de la institución hospitalaria, o bien a través de la creación de servicios de mediación intercultural. En este último caso, el servicio puede depender del propio hospital o ser implementado mediante el establecimiento de colaboraciones con organizaciones comunitarias ligadas a la población objetivo.

Mediación participativa en programas de salud

Los programas de mediación en salud suponen un recurso de intervención destinado a facilitar la comunicación y el diálogo entre grupos minoritarios y autoridades públicas con el objeto de mejorar o adecuar la atención sanitaria de estos colectivos. En este sentido, la herramienta hace referencia a un perfil de empleo con una serie de habilidades específicas, y no tanto a un proceso comunitario.

El elemento participativo relevante en este caso lo constituye el protagonismo de sujetos ligados a la comunidad que desempeñan el rol de mediadores. Este rol permite la introducción percepciones, opiniones y conductas de la población minoritaria en la implementación de los servicios de salud. De esta forma, el mediador se constituye como puente entre las minorías y los servicios sociales yde salud.

El primer paso en la creación de programas de mediadores en salud es, como parece lógico, la detección por parte de las autoridades sanitarias de distorsiones o problemas en su interacción con minorías o grupos específicos de población.

Una vez identificadas cuáles los lugares y las áreas en las que se está produciendo un conflicto real o potencial en la atención sanitaria (salud reproductiva, salud preventiva, atención primaria, etc.), la siguiente fase centra su atención en el diseño de un plan de formación de mediadores comunitarios en salud.

Estos planes formativos adquieren en la práctica formatos muy diferentes. Existen experiencias que insertan la formación dentro de la educación reglada y otras que diseñan acciones formativas específicas al margen del ámbito académico. En unos casos la formación se realiza con financiación pública y en otros con financiación privada o de fundaciones. Los contenidos de la formación se orientan habitualmente por un lado hacia cuestiones médicas, es decir, a conceptos y protocolos en las distintas áreas sanitarias en las que se ha detectado una especial necesidad de mediación. Por otro lado, la formación suele introducir también contenidos dirigidos a proporcionar a los mediadores habilidades comunicativas con el fin de diseñar formatos y estrategias adecuadas de comunicación con la comunidad. Los trayectos formativos, normalmente con vocación integral, cuentan con la participación docente de múltiples agentes sociales: investigadores, personas médico y de enfermería, expertos en cuestiones étnicas o de minorías poblacionales, representantes del sistema público de salud, y también organizaciones ciudadanas vinculadas a las poblaciones minoritarias sobre las que se plantea el trabajo de mediación.

De manera específica, las principales funciones del rol de mediador en salud realizan énfasis en los siguientes objetivos:

• Asesorar a las personas pertenecientes a minorías en la obtención de la documentación administrativa necesaria para tener acceso a la cobertura sanitaria.

• Concienciar a los sujetos de la importancia de la salud preventiva y la conveniencia de acudir a los servicios sanitarios en caso de problemas de salud.

• Encauzar a las personas hacia los lugares y servicios de salud apropiados en cada caso.

• Actuar como traductor ante los profesionales médicos en el caso de que sea necesario por dificultades lingüísticas.

• Asesorar a las autoridades sanitarias locales para la puesta en marcha de campañas o acciones informativas dirigidas a las comunidades minoritarias.

• Desarrollar programas de educación para la salud con las comunidades.

• Proporcionar asistencia legal a aquellas personas que hayan sufrido discriminación de algún tipo en el marco de la atención sanitaria.

Tras la capacitación se inicia ya la implementación de los programas, y en este aspecto cabe establecer dos recomendaciones que determinan en gran medida el éxito de estos programas. En primer lugar, la inclusión de un porcentaje significativo de miembros de las comunidades minoritarias con las que se trabaja dentro del equipo de mediadores suele facilitar una mayor implicación de estas comunidades en la resolución de la mediación. En segundo lugar, si los programas de mediación en salud se implementan en conjunción con otros programas para reducir la pobreza o la discriminación, suelen obtenerse resultados mucho más exitosos.

Monitoreo participativo

El monitoreo participativo constituye un método para realizar un seguimiento crítico de programas o planes a través de la implicación activa de la comunidad. En su lógica, este proceso representa una continuación del diagnóstico y planificación participativa, aunque es también es posible su planteamiento sin que las fases anteriores se hayan construido de manera participada.

Este método tiene como objetivo fundamental la verificación de las programaciones puestas en marcha y su adaptación dinámica en función de los resultados que vaya generando, utilizando para ello las reflexiones de los propios actores implicados.

La primera tarea para desarrollar un monitoreo participativo es implicar a todos los actores o agentes sociales que han intervenido en la fase de planificación y están presentes en la fase de implementación de los proyectos. Los espacios de participación generados para el monitoreo pueden presentar distintos grados de formalidad o informalidad, pero es recomendable la creación de un órgano reconocido tanto por la comunidad como por las instituciones a tal efecto. En muchas experiencias este órgano asume la forma de comisión de seguimiento. Las primeras sesiones de trabajo de este grupo de monitoreo suelen dedicarse a desarrollar un proceso capacitación de sus miembros. Este proceso introductorio tiene como objetivo que los actores implicados adquieran el conocimiento y las habilidades necesarias en relación con los condicionantes legales, técnicos y presupuestarios de las políticas sanitarias que van a monitorear.

Una vez activada la cooperación mutua y establecidas las competencias necesarias, el siguiente paso será definir los elementos del proyecto o proyectos objeto de monitoreo. Éstos pueden ser actividades, servicios, productos elaborados, etc. Sobre la definición operativa realizada de estos elementos a monitorear será posible ya el diseño de instrumentos o dispositivos de registro de información.

Se abre aquí la fase de recogida de datos, que básicamente persigue compilar de una forma sistematizada las experiencias de la comunidad en los proyectos implementados, y sobre todo registrar los cambios producidos a raíz de las actuaciones desarrolladas. Además, es necesario en esta fase diseñar participativamente indicadores que puedan dar cuenta del grado de logro de las actuaciones iniciadas. Estas labores pueden realizarse a partir de multitud de técnicas: talleres, foros públicos, encuentros locales, encuestas, visitas comunitarias, auditorías sociales, etc.

Sea cual sea la técnica utilizada, los contenidos a registrar se centran prioritariamente en la valoración que hace la comunidad de los servicios o actuaciones puestas en marcha por un lado, y la adecuación y asignación de los recursos tanto técnicos como humanos por otro lado, destacándose en ambos casos tanto los logros como las dificultades acontecidas. Toda esta información puede recogerse en un momento puntual del proceso, aunque es aconsejable realizar recogidas periódicas que permitan registrar los cambios a lo largo del tiempo.

Con la información ya sistematizada se inicia la fase de reflexión colectiva y debate, encaminada a valorar los cambios efectivos en la calidad de vida de la comunidad que son posibles vincular a la implementación del proyecto. De este análisis de datos es recomendable redactar un informe que permita presentar los resultados a las autoridades responsables de los proyectos, junto con un plan participativo de acción para resolver los problemas identificados.

Dado que el monitoreo posee una vocación periódica, una vez finalizadas estas tareas se debería iniciar de nuevo una nueva ronda de recogida de información y análisis, con el fin de valorar los cambios en relación al ciclo de monitoreo más reciente.

Consejos participativos de salud

Los consejos participativos de salud son órganos de participación ciudadana asesores de las autoridades sanitarias en aspectos vinculados con la gestión, desarrollando funciones de tipo informativo, propositivo, promotor, consultivo, evaluativo y decisorio. Normalmente están integrados por miembros de organizaciones ciudadanas, grupos de voluntariado, agrupaciones de usuarios o pacientes, personal técnico de la Administración y responsables políticos, aunque además con frecuencia se habilitan cauces para la participación de personas a título individual.

Algunas funciones que desarrollan normalmente este tipo de consejos participativos son: confeccionar informes de necesidades sanitarias de la población para la toma de decisiones, realización de seguimientos ejecutivos de servicios sanitarios, firmar colaboraciones estratégicas locales, implementar campañas de difusión o información sanitaria, y organizar eventos comunitarios relacionados con la salud pública.

El proceso de puesta en marcha de consejos participativos de salud requiere resolver varias cuestiones.

El primer elemento a considerar es el de la representación, la composición interna del consejo. Es necesario establecer criterios capaces de integrar en el consejo participativo de salud las diferentes dimensiones de la sociedad civil y de los grupos que tradicionalmente resultan excluidos del acceso a los servicios sanitarios. La elección de un criterio corporativo (únicamente representantes de organizaciones formales), que es el más usual, puede resultar excluyente. Hay que tener en cuenta que los consejos no reemplazan al movimiento ciudadano, sino que están para promoverlo. Además de la inclusión de las organizaciones ciudadanas vinculadas al área de la salud, existen múltiples alternativas para abrir la participación de la ciudadanía no organizada. La puesta en marcha de a través de foros, asambleas u otros mecanismos participativos posibilitan disponer de estructuras que permitan a los ciudadanos participar de una manera regular en todos los niveles. Además de las organizaciones ciudadanas y la sociedad civil no organizada, es necesario que en la composición del consejo estén presentes representantes de los servicios y centros de salud y de las autoridades institucionales responsables de la política sanitaria.

La segunda cuestión a resolver hace referencia al diseño de procedimientos participativos internos para el debate y la toma de decisiones del consejo. Aquí es conveniente plantear dinámicas de trabajo que permitan la cooperación y el consenso para la toma de decisiones, y no asumir modelos de decisión basados en el juego de mayorías. La toma de decisiones a partir del consenso es deseable, puesto que la acción el consejo debe orientarse hacia la atención de las necesidades sanitarias prioritarias, sean éstas o no mayoritarias.

Un tercer elemento a considerar en el diseño de consejos participativos de salud es el problema de la capacitación. En muchos casos las personas que representan a los segmentos de población más desfavorecidos (minorías étnicas, grupos marginalizados, etc.) poseen una competencia educativa inferior a la de otros participantes en los consejos, por lo que con frecuencia se genera una asimetría en el manejo de información y en los conocimientos técnicos entre los participantes. Por ello es muy importante la activar procesos formativos y de capacitación de todos los participantes, a fin de posibilitar un debate horizontal y en iguales condiciones.

Un cuarto aspecto que se debe planificar en el diseño de consejos de salud se vincula a su grado de influencia en las decisiones públicas, es decir, su capacidad ejecutiva. Si únicamente se habilita para los participantes la posibilidad de ser informados o consultados por las autoridades aspectos relativos a las políticas sanitarias, pero no poseen la capacidad de tomar decisiones vinculantes, la experiencia indica que estos órganos tienen a perder intensidad a lo largo del tiempo. Por el contrario, si las decisiones participativas que toman los consejos poseen un carácter vinculante, la implicación de la sociedad civil suele incrementarse significativamente.

Un elemento final a consideración en el planteamiento de consejos participativos de salud es su sostenibilidad temporal. Puesto que su naturaleza se halla ligada a la acción pública, es conveniente que se integre en la normativa jurídica u orgánica de la institución responsable, con el fin de que su existencia no dependa únicamente de la voluntad política, sino que sea el fruto de un compromiso institucional permanente.

Defensor/a de usuarios/as de servicios de salud

Las oficinas de defensores de usuarios de servicios de salud no suponen tanto un método participativo como una figura de mediación que permite en su labor introducir elementos participativos de monitoreo de los servicios de salud.

El defensor/a de usuarios/as de servicios de salud, presente ya en muchos países de la UE, se dedica básicamente a supervisar y velar por la defensa y promoción de los derechos e intereses de los usuarios ante acciones, errores, mala praxis u omisiones de los servicios públicos de salud.

Para diseñar una figura de defensor/a de usuarios/as de servicios de salud que desarrolle componentes participativos en sus funciones, es necesario que estén presentes una serie de condiciones. El primer elemento a tener en cuenta es clarificar a qué agentes sociales o institucionales debe rendir cuentas. Aunque es habitual que se encuentre localizado orgánicamente dentro de algún departamento público, el defensor/a de usuarios/as de servicios de salud debe erigirse como una autoridad independiente. Por ello es conveniente que los informes de su actividad rindan cuentas tanto a las instituciones como a la comunidad. Este requisito de independencia incluye además la necesidad de que cuente con facilidades técnicas, administrativas y financieras para desarrollar su labor.

Sentados estos principios de funcionamiento, entre las tareas más frecuentes que desarrollan los defensores/as de usuarios/as de servicios de salud podemos destacar las siguientes:

• Atender y tramitar reclamaciones y sugerencias presentadas por los usuarios de los servicios de salud.

• Formular sugerencias de mejora del funcionamiento de los servicios de atención al usuario.

• Velar por el desarrollo efectivo de los mecanismos previstos de participación ciudadana en el sistema de salud.

• Cumplir funciones de mediación entre los usuarios del sistema de salud y las autoridades en caso de conflicto.

• Informar a los usuarios sobre la cartera de servicios sanitarios y los procedimientos administrativos vinculados a ellos.

• Proporcionar asesoramiento a grupos minoritarios para garantizar su asistencia sanitaria y el uso de los servicios sanitarios por parte de estos grupos.

• Denunciar acciones discriminatorias por parte de las instituciones o el personal sanitario.

Con el fin de garantizar la participación comunitaria en el desarrollo de las labores propias del defensor/a de usuarios/as de servicios de salud, con frecuencia esta figura desarrolla una serie de iniciativas participativas.

Una de ellas es la visita regular a organizaciones ciudadanas que representan o trabajan con grupos minoritarios o con dificultades para ejercer sus derechos sanitarios. En situaciones extremas o excesivamente complejas, el defensor/a de usuarios/as de servicios de salud puede asumir la representación de estos grupos en sus labores de mediación sanitaria.

Otra iniciativa participativa frecuente en la actividad del defensor/a de usuarios/as de servicios de salud es la organización o la colaboración en la organización de encuentros o consultas comunitarias, con el fin de garantizar que existe un espacio para que los segmentos de población marginalizados puedan valorar los servicios de salud que utilizan.

Finalmente, existen algunas experiencias en las cuales la oficina del defensor/a de usuarios/as de servicios de salud desarrolla plataformas o consejos consultivos en los que están representados los principales segmentos poblacionales, que trabajan en labores consultivas con personal sanitario y autoridades dentro de estos órganos de colaboración con el defensor/a de usuarios/as de servicios de salud.

Introducción

La evaluación de la participación supone, a la vez, el final y el principio de los ciclos de reflexión y acción en un proceso comunitario en salud.

Decimos que supone el final porque es el momento en el que todos los actores valoran hasta qué punto la comunidad ha podido implicarse en el proceso de transformación de su propia realidad. Pero también es el inicio de un ciclo, puesto que a lo largo del proceso participativo se habrán establecido nuevas formas de relación entre la comunidad y las instituciones, nuevos planteamientos y también nuevas necesidades que pueden dar lugar a un nuevo proceso centrado en otras cuestiones de salud.

Para evaluar la participación de la población gitana en un proceso participativo en salud habrá que ser capaces de valorar aspectos tan importantes como el objetivo que ha tenido la participación, quiénes han podido participar finalmente, hasta dónde ha llegado la influencia de los participantes en las decisiones finales, si las herramientas de participación comunitaria han sido las adecuadas, si ha fluido o no la información de manera adecuada, si ha existido tiempo suficiente para alcanzar consensos, etc.

Además, y de manera transversal a todos estos aspectos relacionados con la evaluación, habrá que utilizar herramientas que permitan ver el grado de equidad de género en el proceso participativo, valorando así hasta qué punto la participación ha facilitado oportunidades de implicación e influencia para los hombres y mujeres que hayan participado.

Todo esto, y algunas cosas más, es lo que encontrarás en este módulo. ¡Vamos allá!

Evaluación de los niveles de participación social

El hecho de que predomine un modelo de participación u otro en relación a las políticas de salud define en gran medida cuál es la concepción que las instituciones tienen de la población, gitana en este caso, y cuál es el lugar de la participación en el diseño e implementación de la acción pública. De acuerdo a esto podemos entender que existen distintos modelos de gestión que permiten evaluar distintos grados de participación. En una clasificación básica, podríamos hablar de 3 modelos: el modelo tecnocrático o gerencial, el modelo administrativo o de participación corporativa, y finalmente el modelo de participación inclusiva o de gestión participativa.

La evaluación de los niveles de participación se puede plantear desde el análisis de las distintas realidades según lo que ofrece la tabla, permitiendo distinguir entre procesos comunitarios ambiciosos en términos de participación y otros que, en cambio, no sitúan la participación como un eje estratégico en el desarrollo de estos procesos. A la luz de lo que la tabla nos indica, por lo tanto, en una fase de evaluación podríamos reponder a las siguientes preguntas:

• ¿Cómo es definida la comunidad gitana en el ámbito objeto de la evaluación?

• ¿Quién ha representado a la comunidad gitana en su inter-locución con las instituciones?

• La activación de un proceso de participación, ¿qué finalidad ha tenido?

• ¿Hasta dónde ha llegado la participación en el diseño e implementación del programa de salud?

• ¿De qué forma ha participado la población?

Según se responda a estas preguntas sin duda nos aproximaremos a unos grados más o menos ambiciosos de participación.

Evaluación de las dimensiones de la participación social

Recordemos que en la lección 3 del módulo 1 introdujimos la noción de dimensiones de la participación social, donde a partir de los trabajos desarrollados pro Archon Fung* establecíamos tres dimensiones básicas: la inclusividad, la intensidad y la influencia.

En un proceso participativo concreto ligado a la salud, la evaluación de cada una de estas dimensiones puede establecerse a partir de gradaciones, donde podremos identificar cuál es el alcance de ese proceso sobre cada una de las dimensiones. La propuesta de grados para la evaluación de cada dimensión quedaría de la siguiente forma, debiendo valorarse en cuál de los estadios en cada dimensión corresponde situar la experiencia concreta que estemos evaluando.

A partir de la valoración de qué grado alcanza una realidad determinada en esta tres dimensiones, podremos medir el alcance participativo de los distintos procesos. Esta lógica rompe una visión simplista (y por otro lado poco realista) de intentar medir un proceso a partir de calificarlo como más o menos participativo. Muy al contrario, es posible que encontremos situaciones donde se alcance un grado alto de inclusividad, pero un grado escaso de intensidad (sería por ejemplo el caso de unas elecciones), o procesos con elevados grados de influencia pero escasa inclusividad (un ejemplo serían los consejos institucionalizados del pueblo gitano), o muy intensos pero escasamente influyentes (como podría ser el caso de muchos movimientos sociales gitanos que se desenvuelven al margen de la relación con las instituciones), etc.

Evaluación de la equidad de género

Las labores de evaluación de la participación deben incluir siempre la consideración de la dimensión del género en el análisis que se efectúa. Un proceso de participación no debe ser ciego a la desigualdad de género, lo cual provocaría un diferencial de oportunidades participativas, en ocasiones determinante. Las siguientes ciuestiones clave, adaptadas a partir de la Escala de evaluación de la receptividad a las cuestiones de género (GRAS)*, podemos incluirlas en el la evaluación de un proceso participativo en salud.

Cuestiones relacionadas con la inequidad de género:

• ¿Perpetúa las desigualdades de género al reforzar normas, roles y relaciones desequilibradas.?

• ¿Contempla rivilegios hombres sobre mujeres (o viceversa)?

• ¿A menudo conduce a que un sexo disfrute más oportunidades de participar que el otro.?

Cuestiones relacionadas con la visión de género:

• ¿Ignora las normas de género, roles y relaciones?

• ¿Contribuye a reforzar la discriminación de género?

• ¿Ignora las diferencias en oportunidades y asignación de recursos para mujeres y hombres?

• ¿Se basa en los principios de ser justo al tratar a todos por igual?

Cuestiones relacionadas con la sensibilidad de género

• ¿Considera normas de género, roles y relaciones.?

• ¿aborda la desigualdad generada por normas, roles o relaciones desiguales?

• ¿Incorpora la conciencia de género, aunque a menudo no se desarrolla ninguna acción correctiva?

Cuestiones relacionadas con la especificidad de género

• ¿Reconoce diferentes normas y roles para mujeres y hombres y cómo éstas influyen en el proceso de participación?

• ¿Toma en cuenta las necesidades específicas de mujeres y hombres?

• ¿Intencionalmente apunta y beneficia a un grupo específico de mujeres u hombres?

• ¿Facilita que las mujeres y los hombres cumplan con sus roles de género?

Cuestiones relacionadas con la visión transformadora de género

• ¿Reconoce diferentes normas y roles para mujeres y hombres y que estos influyen en el acceso al proceso de participación?

• ¿Toma en cuenta las necesidades específicas de mujeres y hombres?

• ¿Aborda las causas de las diferencias de participación en el género?

• ¿Incluye formas de transformar normas de género, roles y relaciones?

• ¿Incluye estrategias para fomentar relaciones de poder igualitarias entre mujeres y hombres?

De manera adicional podemos incorporar para ser tendidas en cuenta en la fase de evaluación de procesos participativos las recomendaciones de los trabajos de la La División de las Naciones Unidas para el Avance de la Mujer (DAW), en colaboración con la Unión Interparlamentaria (UIP) y la Comisión Económica para África, surgidas de la reunión del Grupo de Expertos sobre "Participación equitativa de mujeres y hombres en los procesos de toma de decisiones, con particular énfasis en la participación política y el liderazgo"**. Estas recomendaciones, que hemos adaptado aquí, persiguen explícita-mente aumentar la presencia de las mujeres de mujeres en la toma de decisiones:

• Buscar la paridad de género en todos los órganos de decisión.

• Adoptar medidas especiales para garantizar el acceso de las mujeres a los puestos de decisión.

• Proporcionar recursos para capacitar a las mujeres y utilizar la capacitación en tecnologías de la información y la comunicación como herramienta en los esfuerzos de educación y capacitación, en particular para superar la brecha digital entre hombres y mujeres en el uso de las nuevas tecnologías y para brindar a las mujeres el mismo acceso a la información.

• Adoptar reglas claras para la selección representativa.

• Proporcionar datos estadísticos desagregados por sexo sobre el proceso de participación.

• Asegurar el uso de lenguaje sensible al género y evitar representaciones negativas de las mujeres.

• Facilitar la investigación sobre las condiciones bajo las cuales se aumenta y mejora la participación y representación de las mujeres.

• Informar y ser responsable del progreso en el aumento de la participación de las mujeres y sobre el sesgo de género, particularmente con respecto a las mujeres, en la toma de decisiones.

• Asegurar que las mujeres reciban suficiente apoyo administrativo, orientación y recursos financieros adecuados para superar las barreras de participación, y garantizar que no haya sesgos de género en la asignación de recursos de participación.

• Alentar a las mujeres a buscar una mayor participación en los procesos de toma de decisiones en todos los niveles y a alcanzar una influencia sistemática significativa en la toma de decisiones.