Dispositivos de segurança em equipamentos de RM

Nesse vídeo serão explicados funcionamento geral do equipamento de ressonância magnética, suas particularidades e a base para a discussão sobre queimaduras em RM.

- Estatísticas mundiais de utilização do equipamento de RM , e sua segurança;

- Os diferentes campos magnéticos dos equipamentos de RM, e como isso pode influenciar indiretamente o aquecimento nos pacientes;

- O papel do FDA americano na fiscalização mundial dos equipamentos de RM;

- A importância da atenção generalizada de todos que trabalham no local: médicos, biomédicos, técnicos, operadores, equipe de enfermagem, atendentes, engenharia clínica e manutenção.

- O que fazer em relação à um implante em um paciente, e como isso pode influenciar no aquecimento.

Para inciar, vamos lembrar que as ondas de rádio em alta frequência (milhões ou bilhões de pulsos por segundo) faz os elementos químicos "vibrarem" através de um fenômeno físico, a "ressonância", onde esse pulso externo "vibra" na mesma frequência do átomo, molécula ou elemento a que é aplicado (cada elemento possui uma frequência diferente), e com isso eles absorvem energia.

Essa absorção de energia, diz a literatura, foi descoberta de maneira aleatória. O aquecimento por rádio-frequência foi um achado, e então considerado uma nova aplicação possível para as ondas de rádio, possibilitando por exemplo o surgimento da tecnologia do forno de microondas para aquecimento e cozimento de alimentos.

De maneira análoga, o surgimento da técnica de realização de "Geração de Imagens por Ressonância Magnética" (MRI, Magnetic Ressonance Imaging, no original em inglês), possibilitou a obtenção de um sinal de resposta do próton do átomo de hidrogênio, aplicando-se um pulso de rádio-frequência de alta intensidade sobre os pacientes, mas também gerou o aquecimento e geração de calor, contudo nesse caso como um efeito indesejado.

Como temos muito hidrogênio na composição das moléculas de nosso corpo (em especial na água livre e associada a células, tecidos e órgãos do corpo, na fórmula da água, H20), esse pulso emitido pelo equipamento na frequência de ressonância do átomo de hidrogênio, gera então o aquecimento de todo esse hidrogênio contido no corpo do paciente como resultante, além do sinal de resposta, que é o necessário para realização de imagens do corpo humano. E é este aquecimento, quando descontrolado, que pode vir a gerar as queimaduras em exames de Ressonância Magnética.

A queimadura em RM é classificada exatamente como uma queimadura normal: primeiro, segundo e terceiro grau, causando desde vermelhidão, formação de bolhas até a destruição dos tecidos abaixo da pele, em casos graves. Geralmente ocorrem queimaduras de primeiro grau, e de segundo já são algumas exceções.

Durante este curso, serão dados dicas e exemplos importantes, e a queimadura em RM além de ser um caso grave, necessita de atenção urgente para que o fato ou item que a ocasionou não venha a gerar novos eventos, e seja resolvido definitivamente. Um novo evento pode, inclusive, ser de maior gravidade! É responsabilidade de todos a resolução deste problema, podendo até ser necessário a interrupção de novos exames até que o problema seja resolvido, causando prejuízo para todos, inclusive pacientes.

Vamos ao vídeo?

Nessa aula iremos explicar a importância do ar condicionado como meio não só de conforto térmico para realização do exame, mas também para a própria segurança do paciente e do equipamento.

A temperatura solicitada pela maioria dos fabricantes gira em torno dos 19-24 graus, e a umidade entre 30-70%. Esse é um valor geral estimado, e cada fabricante possui suas especificações. Normalmente uma temperatura em torno dos 22 graus Celsius e 50% de umidade atende a todos os fabricantes. Verifique os manuais do equipamento, ou solicite apoio técnico ao fabricante do equipamento e seus representantes.

Uma temperatura muito baixa pode, além do desconforto térmico, aumentar a condensação, item que pode prejudicar tanto a própria sala quanto o equipamento. Quando o paciente está com frio, é natural que as pessoas sugiram cobertores para serem colocados sobre os pacientes. Esse é um erro grave! Conforme uma frase que eu mesmo desenvolvi, avise ao paciente: "durante o exame, vai aquecer um pouco". Claro que não estamos recomendando colocar o paciente em uma situação de desconforto. Mas o que você mesmo pode verificar, é se o paciente entra com frio e sai suado. Isso indica uma grande desregulação no ar condicionado. Sala muito fria, paciente é coberto, sai com calor devido ao aquecimento do paciente. Grande possibilidade de ocorrer uma queimadura...

No máximo sugiro um lençol de algodão fino, nada mais. A segurança do paciente não pode ser arriscada.

Temperaturas muito altas também causam sensação de desconforto, além de poderem fazer o paciente suar, e aumentar o risco da retenção de calor no paciente, favorecendo o surgimento de um evento adverso. Com a temperatura acima das especificações, ou com o ar condicionado quebrado, a recomendação é na maioria dos casos a interrupção de exames, pois coloca-se o paciente e o equipamento em situação de risco. Alguns equipamentos possuem inclusive sensores, que podem até bloquear a realização de exames, caso seja detectado ar condicionado parado ou fora de especificações, visando a segurança na realização do exame.

A umidade abaixo de 30% indica um ar muito seco, favorecendo a eletricidade estática, o acúmulo de cargas elétricas devido à fricção de diversos tipos de materiais, e isto também não é bom para placas e circuitos eletrônicos, inclusive causando choques em pacientes em alguns casos (descargas momentâneas). A umidade acima de 50% favorece com que esse acúmulo de cargas não ocorra, essa umidade do ar funcionando então como um isolante térmico. Umidades muito altas (acima de 70% geralmente) também não são recomendadas, favorecendo o aumento de temperatura da sala e consequentemente a sudorese do paciente.

Além da temperatura e umidade, os fabricantes solicitam que o fluxo e troca de ar na sala sigam parâmetros específicos. Por exemplo, troca de ar de 5 vezes por hora, para garantir que a manutenção da temperatura na sala seja efetiva. Bocas de ar obstruídas ou mal-posicionadas na sala (por exemplo sobre o armário de bobinas) também podem afetar sua eficiência.

É recomendado para que a equipe de manutenção do serviço de ressonância mantenha uma rotina de verificação do funcionamento do ar condicionado, quanto a limpeza de filtros de ar, nível e pressão de gás refrigerante, e limpeza dos dutos periodicamente.

Aos funcionários do setor, recomenda-se verificação e anotação diária dos valores de funcionamento do ar condicionado. Recomendam-se Termohigrômetros (medidores de umidade e temperatura) nas salas e displays para facilitar estas medidas.

Abordaremos então agora sobre a ventilação sobre o paciente.

Trata-se de um dispositivo de ventilação exclusivo para retirada de calor da área interna do magneto (essa área geralmente denominado com o termo em inglês "magnet bore"), item independente de funcionamento do ar condicionado da sala, e criado somente para esse fim exclusivo. Nem todos equipamentos possuem este item, mas principalmente os mais novos, e com campos magnéticos acima de 1 Tesla.

Como age diretamente na região do exame sobre o paciente, é item importante na retirada de calor do paciente durante a realização de exames.

Normalmente acionado pelo operador do equipamento ou pela equipe de enfermagem, esse item é acionado diretamente no painel frontal do magneto, durante posicionamento do paciente na mesa para realização de um exame. Seja um botão liga/desliga, ou um potenciômetro, um dispositivo que regule a intensidade do ar sobre o paciente.

É fácil verificar seu funcionamento: ao ser acionado, soprará ar na parte interna do equipamento, sobre o paciente. Colocando-se a mão dentro da parte interna do magneto, percebe-se seu fluxo de ar se estiver acionado.

Caso não se perceba fluxo de ar, deve solicitar-se ao fabricante um atendimento técnico para confirmar seu funcionamento. Pode ser um duto obstruído ou desencaixado, filtro de ar sujo ou uma unidade com defeito. A unidade de ventilação pode ficar dentro da sala de exames, muitas vezes dentro das tampas do magneto, em sua lateral, ou externamente, na sala de máquinas, e transportado por dutos até a sala de exames.

Seu funcionamento pode até minimizar o efeito de outras unidades com problemas (ar condicionado da sala, aquecimento de bobinas, etc.), sendo então um item de segurança que deve ser utilizado em todos os exames em que for possível. Percebe-se que segurança em exames de RM não é um fato isolado, e sim um conjunto intrínseco de fatores e items que aumentam a segurança na realização de um exame.

Nesse vídeo será explicado sobre as faixas e espumas de posicionamento dos pacientes.

Além de manter o paciente estático sobre a mesa, também evitará o contato do paciente com seu próprio corpo, e com o contato com partes das bobinas e do equipamento. Esse contato em uma pequena área pode favorecer a circulação de rádio-frequência pelo corpo do paciente, causando um ponto concentrado para transmissão de energia, favorecendo o aquecimento no local do ponto de contato. SHELLOCK, F.G. recomenda em sua literatura mínimo 1cm de afastamento de quaisquer partes de contato, sendo esta uma distância segura em que se detectaram nada ou quase nenhum evento adverso relacionados à aquecimento de pacientes.

Deve-se evitar o cruzamento de cabos elétricos sobre o paciente, cruzamento e contato da própria anatomia do paciente (pernas, braços, etc.), até o contato da campainha (cordão de sinalização) sobre o paciente.

Faixas e espumas devem ser limpas regularmente, e não serem utilizadas rasgadas/avariadas. Nem todo material é adequado para contato com o paciente, verifique recomendações do fabricante.

A troca de roupas de pacientes para realização de exames é recomendada, utilizando-se avental de algodão, afim de evitar tecidos ou peças metálicas que podem reter calor ou favorecer a transmissão de energia dentro do equipamento, tais como peças e fechamentos metálicos das roupas dos pacientes. 

Vamos falar sobre as bobinas para captação de sinal, as "reception coils". São dispositivos eletrônicos, compostos de tiras internas de cobre, capacitores, resistores, diodos e indutores, organizados como uma antena para captação de sinal, o sinal de retorno que emana do paciente.

Repare que, na física de ressonância magnética, o corpo do paciente é estimulado com uma onda de rádio (transmissão de sinal), e este sinal que estimulou o átomo de hidrogênio é então devolvido ao ambiente, momento no qual as bobinas para captação de sinal atuam para receber o sinal que retorna do paciente (recepção de sinal), sendo então este transportado para outras partes do equipamento, para serem reconstruídas e transformadas em imagem visível. Grosseiramente falando, é gerado um "mapa de hidrogênio", um mapa da água distribuída no corpo humano, nos diferentes tecidos do corpo (hidrogênio livre ou associado à outros tecidos).

As bobinas para captação são as principais responsáveis para captar o sinal que retorna dos pacientes, e se posiciona bem próxima da anatomia a qual será estudada na imagem. Por essa proximidade com o corpo do paciente, cuidados devem ser tomados:

- Evite contato direto das bobinas com o corpo do paciente. As bobinas podem aquecer durante a aquisição de sinal, e o contato com o corpo do paciente pode queimá-lo.

- Cabos e bobinas avariados, rachados, capas rasgadas ou carcaças quebradas, com mau contato, podem favorecer o contato inadequado com partes internas da bobina, podendo favorecer a chance de uma queimadura, até podendo em raros casos causar um choque elétrico. Não utilize bobinas em estado ruim de conservação. Solicite sempre a avaliação do fabricante sobre a necessidade de substituição de uma bobina avariada, pois trata-se de segurança na realização de exame de RM, e um evento adverso que possa ocorrer, não vale o transtorno de não se trabalhar da maneira correta. É melhor não executar um exame, do que expor um paciente em risco, podendo ocasionar problemas até para seu próprio emprego indiretamente, por negligência. Eu já vi isto acontecer, então pense nisso.

- As espumas e faixas de posicionamento afastam o contato direto do paciente com a bobina. As bobinas são extremamente seguras e foram projetadas para uso próximas do corpo humano, entretanto se você utilizar faixas e espumas sempre afastando o corpo do paciente do contato direto, você manterá o paciente em posição segura dentro do equipamento, e este pequeno afastamento não afetará a qualidade de imagem. Ao contrário, alguns exames, como por exemplo com uma bobina de ombro, é necessário um pequeno afastamento, justamente para evitar artefatos, distorções e hipersinais (excesso de sinal) devido ao contato direto do paciente com a bobina. Além de evitar um possível evento adverso de aquecimento ou queimadura, afastando o paciente digamos 1cm com faixas e espumas você pode até ter melhoria na qualidade da imagem e do exame realizado.

- Existem inclusive maneiras mais adequadas de posicionamento de faixas e espumas, inclusive as sugeridas pelos fabricantes. Algumas bobinas já vêm com o material adequado (faixas e espumas), exclusivos para certa bobina, verifique com o fabricante ou manuais de operação do equipamento.

- Tome cuidado com qualquer material, para não improvisar faixas e espumas de posicionamento e imobilização com tecido e material não apropriados para uso dentro do equipamento e das bobinas.

- Cabos de bobinas não devem cruzar diretamente sobre braços e corpo do paciente. Nesse caso, os cabos devem ser afastados, ou separados por barreira física (espumas, faixas de posicionamento).

Falaremos agora sobre o SAR, sigla em inglês para "Specific Absortion Rate - S.A.R. .

É a taxa que indica a Taxa de Absorção Específica, a quantidade de potência (Watts) que é emitida pelo equipamento, por cada quilograma (kg) do paciente, e é medida na unidade W/kg.

Quem faz essa emissão de potência inicialmente é uma unidade chamada Amplificador de Rádio-frequência. (Ampl. RF) .

O método de realização de exames por ressonância magnética não emite radiação, e o exame é todo realizado por emissão e recepção de pulsos de onda de rádio, como se fosse uma "antena" transmissora para estimular o paciente, e as bobinas para captação de sinais (receptoras) do sinal que retorna da emissão realizada anteriormente ao paciente.

Essa transmissão de ondas de rádio em alta potência ao corpo do paciente além de fazer com que os átomos de hidrogênio absorvam e devolvam energia ao ambiente, possui como efeito secundário o aquecimento do corpo do paciente.

O controle do SAR é extremamente importante no exame de ressonância magnética, pois é o resultado dele que irá afetar diretamente o aquecimento dos pacientes na realização de exames, e ele depende de vários fatores: potência emitida pelo equipamento, velocidade na aquisição de exames, entre outros. Com equipamentos cada vez mais potentes, o SAR é uma preocupação real na realização de um exame.

Algumas pré-disposições ou situações podem fazer com que o mecanismo termorregulatório dos pacientes seja mais sensível para essa absorção de calor, tais como: diabetes, problemas cardíacos, hipertensão, idade, obesidade, gravidez (aquecimento do feto), e drogas que afetem o circuito termorregulador dos pacientes (tais como diuréticos, tranquilizantes ou vasodilatadores). Tatuagens com pigmentos metálicos ou implantes no corpo podem também favorecer o o aquecimento em uma região.

O SAR levando em conta o corpo todo varia entre: Normal (0 a 2 W/kg) , Primeiro Nível Controlado (2 a 4 W/kg), e Segundo Nível Controlado (acima de 4 W/kg), podendo variar como o equipamento disponibiliza esta informação ao operador (SAR de corpo todo ou localizado por anatomia específica).

Todos os equipamentos informam o nível de SAR em cada sequência, muitas vezes solicitando ao operador confirmar e clicar na mensagem para aceitar o nível que será utilizado antes de cada sequência. Se a potência for muito alta, o aparelho pode não liberar a sequência, ou solicitar um tempo para aguardar o resfriamento do corpo do paciente, para evitar o SAR acumulado de todo um exame.

Pausas entre sequências e intercalação de sequências com SAR mais alto e mais baixo são algumas das medidas que podem ser utilizadas para atenuar o aquecimento por quantidade de SAR durante os exames. Alguns fabricantes inclusive bloqueiam os parâmetros de protocolos, justamente para que essas condições de SAR alto e parâmetros inadequados sejam imputados no equipamento sem conhecimento, causando possíveis degradações na qualidade de imagem e risco inesperado na realização de exames.

Não são recomendados a utilização de cobertores sobre os pacientes, pois podem aumentar o aquecimento sobre ele, e impedir a liberação deste calor acumulado, favorecendo riscos indesejados.

Como falamos muito de potência e aquecimento, o controle do nível de SAR emitido é extremamente importante, em especial se analisarmos em conjunto com os outros items de segurança já mencionados nesse trabalho. Um paciente bem protegido de contato com o equipamento, com ventilação e ar controlados na sala, com bobinas em bom estado e com exame com SAR dentro do controle, dificilmente teremos um problema de queimadura em um paciente.

Nesse capítulo será exemplificado através de um cartaz quais partes envolvem o equipamento de RM, e disposição na sala, com exemplos visuais.

Vamos ao vídeo?

Chegamos ao final do curso! Parabéns! Espero que o conteúdo tenha agregado informações importantes.

Em resumo, podemos levantar os seguintes pontos:

- Proteja bem o paciente do contato com o equipamento (cabos, bobinas, parte interna do magneto)

- Utilize bem as espumas e faixas do equipamento;

- Nunca utilize cobertores sobre pacientes. Lembre-se que durante o exame pode aquecer o paciente, sendo desnecessário a utilização deles.

- Mantenha o ar condicionado sempre no funcionamento recomendado pelo fabricante;

- Verifique a ventilação do paciente regularmente;

- Peça apoio às empresas fabricantes, e equipe técnica de manutenção dos hospitais.

- Consulte o manual de operação do fabricante.

- Controle o nível de SAR, e o tempo de aquisição de um exame. Ganhar tempo nem sempre é importante, quando se aumenta o risco de uma queimadura em um paciente!

Que façam bons exames, e principalmente com mais segurança!

Até Mais!

Rafael de Miranda Ortega

E-mail: meajudarafa@yahoo.com

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